Spodziectwo

Spodziectwo jest najczęściej występującą wadą wrodzoną cewki moczowej i prącia u chłopców. Polega na niedorozwoju obwodowego odcinka cewki. W wadzie tej cewka nie dochodzi do szczytu żołędzi, a jej ujście położone jest na brzusznej (spodniej) stronie prącia, na mosznie lub na kroczu. Od nieprawidłowo położonego ujścia zewnętrznego cewki moczowej do żołędzi przebiega pasmo włóknistej tkanki łącznej zwane struną, która powoduje skrócenie i podgięcie prącia ku dołowi. Grzbietową stronę żołędzi przykrywa nadmiernie rozwinięty napletek w formie kaptura.

Ustalenie rozpoznania przez lekarza badającego dziecko ze spodziectwem nie powinno stwarzać trudności. Wystarczy dokładnie ocenić wygląd narządów płciowych zewnętrznych. Leczeniem spodziectwa zajmują się urolodzy dziecięcy. Wykonuje się operacje polegające na wyprostowaniu prącia i wytworzeniu brakującego odcinka cewki. W miarę możliwości należy też odtworzyć prawidłowy kształt napletka. Stosowane są różne, bardzo liczne metody, jednak jak dotąd nie znaleziono idealnej. Potwierdza to wielką trudność, jaka związana jest z osiągnięciem zadowalającego wyniku leczenia pod względem kosmetycznym i czynnościowym.

Średnio na 300 żywo urodzonych chłopców, jeden rodzi się ze spodziectwem. Wada może mieć różny stopień nasilenia. Najczęstsza (około 87%) jest postać najłagodniejsza: żołędna i rowkowa, gdy ujście zewnętrzne cewki moczowej obserwujemy w okolicy rowka zażołędnego. Postać prąciową ma około 10% pacjentów, u których ujście cewki położone jest w granicach od rowka zażołędnego do kąta prąciowo-mosznowego. Pozostałe 3% to postacie najbardziej zaawansowane: mosznowe i kroczowe, gdzie ujście cewki położone jest odpowiednio w obrębie moszny i krocza. Postacie mosznowo-kroczowe mogą budzić wątpliwości odnośnie przynależności płciowej, szczególnie gdy w mosznie nie ma jąder.
Jednoznaczna przyczyna powstania spodziectwa nie została dotychczas ostatecznie poznana. Wystąpienie tego uszkodzenia tłumaczy się niepełnym rozwojem cech męskich w obrębie narządów płciowych płodu na skutek zaburzeń hormonalnych w określonym okresie rozwoju płodowego. Jeśli embriologiczny rozwój cewki moczowej zostanie zahamowany, wówczas ujawni się spodziectwo. Proces kształtowania się cewki moczowej rozpoczyna się w części bliższej około 9. tygodnia ciąży i stopniowo posuwa się w kierunku obwodowym aż do około 14. tygodnia życia płodowego. W zależności od okresu, w którym zadziała czynnik uszkadzający, dojdzie do powstania wady na różnym poziomie: od krocza do żołędzi.
Badania wskazują, że spodziectwo jest wadą wrodzoną uwarunkowaną wieloczynnikowo, co oznacza, że za jej rozwój mogą odpowiadać czynniki genetyczne, hormonalne i środowiskowe. Empiryczne ryzyko powtórzenia tej wady u kolejnych dzieci szacuje się na około 1%.

U małego chłopca ze spodziectwem, oprócz widocznej wady budowy prącia, na pierwszy plan mogą wysuwać się zaburzenia w oddawaniu moczu. Ujście zewnętrzne cewki moczowej, nie dość, że nieprawidłowo położone, to często bywa jeszcze zwężone. Stanowi to istotną przeszkodę dla swobodnego wypływu moczu. Zastój moczu prowadzi do poszerzenia dróg moczowych i sprzyja rozwojowi zakażeń. W przypadkach spodziectwa mosznowego i kroczowego nie jest możliwe oddawanie moczu w pozycji stojącej, a towarzyszące wadzie podgięcie prącia powoduje rozpryskiwanie się strumienia moczu na okolice krocza oraz na ubranie dziecka, mogąc prowadzić do przewlekłych odczynów skórnych. Ponieważ spodziectwo dotyczy odcinka cewki moczowej położonego dystalnie w stosunku do zwieracza cewki, nie obserwuje się zaburzeń trzymania moczu.

W wieku starszym pojawiają się zaburzenia związane z czynnością płciową prącia. Nasilone zagięcie prącia, które uwydatnia się w czasie wzwodu, stanowi istotną przeszkodę dla wprowadzenia prącia do pochwy. Proksymalne przesunięcie ujścia zewnętrznego cewki nie gwarantuje zdeponowania nasienia na odpowiedniej głębokości. Niedorozwój prącia tę sytuację jeszcze pogarsza.

Nie można pominąć zaburzeń psychicznych związanych ze spodziectwem. Już w wieku przedszkolnym mali chłopcy zaczynają wstydzić się swej wady, kiedy muszą oddać mocz razem z kolegami, którzy potrafią to robić na stojąco. Stopniowo utrwala się poczucie nienormalności, co prowadzi do zaburzeń emocjonalnych w postaci znacznego onieśmielenia, bojaźliwości, lęków oraz reakcji o charakterze nerwicowym. Po okresie pokwitania zaburzenia w sferze seksualnej stają się dominujące. Badania wykazały, że mężczyźni operowani z powodu spodziectwa, w porównaniu do grupy kontrolnej, mieli później swój pierwszy erotyczny pocałunek, później rozpoczynali życie płciowe i ich aktywność seksualna była mniejsza. Opisane powyżej komplikacje w zdecydowany sposób rzutują na konieczność podjęcia leczenia operacyjnego pacjentów ze spodziectwem odpowiednio wcześnie.
Leczenie operacyjne spodziectwa ma na celu wytworzenie prawidłowej cewki moczowej oraz przywrócenie właściwego wyglądu prącia. Wybór metody operacyjnej zależy od postaci wady, ilości i stanu skóry prącia, wieku pacjenta, doświadczenia chirurga, jak również od możliwości technicznych szpitala. Nie ma więc operacji uniwersalnej dla wszystkich chorych ze spodziectwem. W wielu ośrodkach jeszcze dziś szeroko stosowane są metody, w których do końcowego wyniku dochodzi się w kilku etapach. W pierwszym etapie prostuje się prącie, zaś kolejne operacje to rekonstrukcje cewki moczowej. W cięższych postaciach do wytworzenia brakującego odcinka cewki moczowej jesteśmy czasami zmuszeni wykorzystać płat skórny z wewnętrznej blaszki napletka, wówczas nie ma już jednak możliwości zrekonstruowania napletka.

Ze względu na olbrzymią przewagę leczenia jednoetapowego, coraz częściej stosowane są metody jednoczasowej korekcji. Jednoetapowa operacja spodziectwa maksymalnie skraca czas leczenia i pozwala uniknąć wielokrotnych hospitalizacji. Wczesna korekcja tej wady, z punktu widzenia emocjonalnego, jest dla dziecka mniej traumatyzująca niż rekonstrukcja przeprowadzona w wieku późniejszym. Uważa się, że leczenie spodziectwa powinno być ukończone najpóźniej przed osiągnięciem 2. roku życia, tzn. zanim dziecko będzie w stanie zdać sobie sprawę ze swojego kalectwa. Optymalnym wiekiem do operacji jest okres między 6. a 18. miesiącem życia. Wczesne wyleczenie ma też korzystny wpływ na psychikę rodziców. Aktualne możliwości stosowania technik mikrochirurgicznych przestały być czynnikiem ograniczającym wczesną korekcję.

Wykorzystując nowoczesny sprzęt: okulary powiększające, mikronarzędzia, niezwykle cienkie igły i nici, można wykonywać precyzyjne operacje u bardzo małych pacjentów. Użycie lupek powiększających daje chirurgowi dokładny wgląd w pole operacyjne, zapewniając osiągnięcie doskonałych wyników, szczególnie w tak trudnych zabiegach jak operacje plastyczne spodziectwa u małych dzieci. Zwiększając komfort pracy i poprawiając wyniki leczenia, lupki stały się nieodłącznym wyposażeniem współczesnego chirurga dziecięcego.